様式第6号（第7条関係）

真室川駅前ひろば汚損（損傷）届

年　　月　　日

真室川駅町長　殿
住　所（所在地）
氏　名（名称）
（代表者氏名）
電話番号

次のとおり真室川駅前ひろばの施設及び附属施設を汚損（損傷）したので、真室川駅前ひろば条例施行規則第7条の規定により届け出ます。
ついては、真室川駅前ひろば設置及び管理に関する条例第10条の規定に基づき、指示された方法によって賠償します。
１　汚損（損傷）日時	年　　月　　日（　曜日）	午前
午後	時　　分	
２　汚損（損傷）箇所又は物件		
３　汚損（損傷）の内容又は程度		

※　賠償年月日	年　　　月　　　日	
※	賠償方法		
※　賠償額	円	
注意　※印の欄は、記入しないでください。