様式第1号（第3条関係）
真室川駅前ひろば使用許可申請書
（あて先）真室川町長
		申請　　年　　月　　日	
申請者　住所

	団体名　　　　　　　　　　　　氏名	電話　　　（　　）	
使用目的

	催物名称
	
使用日時	うち準備日	うち撤収日	

年 　月 　日 　時～　　月 　日 　時	
月　日	
月　日	
催物開始時間
月　　　　日　　　　時	催物終了時間　
月　　　　日　　　　時	入場予定者数
　　　　　人	
使用希望箇所　
　全部・一部（北東側・北西側・南東側・南西側）	火器の使用　　　
有（火気器具等種別　　　　　燃料種別　　　　　　　　）　・　　無	
備考	
許可条件	
受付　　　　年　　　月　　　日	決裁欄				
許可　　第　　　　　号　　　　　年　　　月　　　日					
※太線枠内をご記入ください。
※催物名称は、イベント情報として使用する場合があるため、わかりやすい名称としてください。
※催物開始・終了時間には、準備・撤収を含まない催物の時間をご記入ください。初日や最終日等に時間が異なる場合などは、備考欄にその内容をご記入ください。
　使用時間との区別の必要がない場合は、使用日時と同じ時間をご記入ください。
※準備日、撤収日には、それぞれ準備又は撤収のみ行う日をご記入ください。
※使用希望箇所ついては、「全部・一部（北東側・北西側・南東側・南西側）」のうち希望する箇所に〇をつけてください。なお、南北は奥羽本線真室川駅方面及び釜渕駅方面を表し、東西は真室川駅方面及び真室川公園方面を表します。
※火器の使用がある場合は、火気器具等種別（例.ガスレンジ等）燃料種別(例.LPガス等)を記載すること。
※車両の乗り入れがある場合は、別途車両の進入路及び配置計画を添付すること。