様式第3号（第5条関係）
真室川駅前ひろば使用変更承認申請書
申　請　　　年　　月　　日　　　
（あて先）真室川町長
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　　　）　　　　　　	
既に受けている使用許可
年　　月　　日　　第　　号	
理由	
内容	変更前	
	変更後	
添付書類　　　　　　　真室川駅前ひろば使用許可書	
備考	
受付
年　　月　　日	承認
年　　月　　日	
※太線枠内を記入してください。