様式第5号（第6条関係）
真室川駅前ひろば使用中止届
届　出　　　年　　月　　日　　　
（あて先）真室川町長
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　　　）　　　　　　	
使用日時
　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　から　　　年　　月　　日　　時　まで	
既に受けている使用許可
年　　月　　日　　第　　号	
理由	
添付書類　　　　　　　真室川駅前ひろば使用許可書	
備考	
受付
年　　月　　日		
決裁欄	
※太線枠内を記入してください。