様式第1号(第3条・第5条関係)

年　　月　　日

真室川町指定下水道工事店指定申請書
(新規指定・継続指定)
真室川町長　新田　隆治　　あて

　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　工事店名
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　真室川町指定下水道工事店として指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
	
	申請店情報（排水設備の新設等の工事の事業を行う営業所）		
	申請業者	ふりがな

商号			
		ふりがな

代表者氏名			
		ふりがな

営業所所在地	電話　　　　(　　)		
	専属する責任技術者の氏名			

〔添付書類〕

□ 規則第4条第1項第4号アからエまでのいずれにも該当しないことを誓約する書類
□ 定款又は寄付行為及び登記簿の謄本（法人の場合）
□ 住民票の写し（個人の場合）
□ 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
□ 専属する責任技術者の山形県下水道協会が交付した責任技術者証の写し
□ 所有機械器具証明書類
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）