様式第9号(第10条・第13条関係)
施設型給付費・地域型保育給付費等教育・保育給付認定変更申請・変更届出書
次のとおり、施設型給付費・地域型給付費に係る教育・保育給付認定の変更(子ども・子育て支援法施行規則第11条及び第15条)について申請・届出します。
(宛先)　真室川町長	申請日	　　年　　月　　日	
	申請者名
(認定保護者名)	印　	

変更(希望)日	　　　　年　　月　　日	　	
変更に係る児童	氏名	ふりがな	性別	男・女	生年月日	　　年　　月　　日生	保護者との続柄	　	
		　							
	住所	□　教育・保育給付認定保護者に同じ	　利用中の施設・事業所名	　	
					
	氏名	ふりがな	性別	男・女	生年月日	　　年　　月　　日生	保護者との続柄	　	
		　							
	住所	□　教育・保育給付認定保護者に同じ	　利用中の施設・事業所名	　	
					
	氏名	ふりがな	性別	男・女	生年月日	　　年　　月　　日生	保護者との続柄	　	
		　							
	住所	□　教育・保育給付認定保護者に同じ	　利用中の施設・事業所名	　	

　	変更する項目にし、変更後の内容を記入して下さい。	
□　①保育を必要とする理由
保育を必要とする理由
(該当する主な項目一つにをしてください)	必要書類	
父　　その他(　　　)	母　　その他(　　　)		
□　就労
※離職	　□　就労	　就労証明書又は就労状況証明書	
　	　□　妊娠・出産	　母子健康手帳の写(表紙と出産予定日が確認できる部分)	
　□　疾病・障害	　□　疾病・障害	　診断書、障害者手帳等の写し	
　□　介護・看護	　□　介護・看護	　診断書、障害者手帳等の写し、スケジュール申告書等	
　□　災害復旧	　□　災害復旧	　羅災証明書、スケジュール申告書等	
　□　虐待・DV	　□　虐待・DV	　	
　□　求職活動	　□　求職活動	　スケジュール申告書	
　□　就学	　□　就学	　在学証明書、スケジュール申告書等	
　□　その他	　□　その他	　	
　※必要とする理由に応じ、必要書類等を添付。
　※「虐待・DV」を理由とする場合は、状況により提出時に相談してください。
　※「その他」については、理由を証明する書類等を添付。
(表面)

□　②保育の必要量及び認定区分
認定区分	□1号認定　　□2号認定　　□3号認定	希望保育時間	□短時間認定　　□標準時間認定	
希望期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　　年　　月　　日まで	
希望時間	　　　　時　　　分から　　　　時　　　分まで	希望曜日	月・火・水・木・金・土	
□　③世帯(家族)の状況　　　※婚姻・離婚・出生・死亡など届出内容に変更がある場合に記載。
変更後の世帯(家族)の状況	氏名	生年月日	児童との続柄	職業、勤務先又は学校名等	備考	
	(ふりがな)	大 昭
平 令	年　月　日生	　	　	　	
	(ふりがな)	大 昭
平 令	年　月　日生	　	　	　	
	(ふりがな)	大 昭
平 令	年　月　日生	　	　	　	
	(ふりがな)	大 昭
平 令	年　月　日生	　	　	　	
	(ふりがな)	大 昭
平 令	年　月　日生	　	　	　	
	(ふりがな)	大 昭
平 令	年　月　日生	　	　	　	
	(ふりがな)	大 昭
平 令	年　月　日生	　	　	　	
	(ふりがな)	大 昭
平 令	年　月　日生	　	　	　	
ひとり親世帯等	　□離婚　　□死別　　□未婚　　□別居　(調停　有　・　無)	
生活保護摘要の有無	　非該当・該当　(　　年　　月　　日保護開始)	
ご家族の状況
※該当する方がいる場合は、右記の項目にしてください	　□身体障害者手帳　□療育手帳　□精神障害健康福祉手当　□特別扶養手当等
　□障害基礎年金