様式第１号　添付書類
理由書
　	該当者氏名	　	
	申出理由	　□妊娠・出産　□疾病・障害　　□介護等　　□災害復旧
　□求職活動　　□就学　　　□虐待・DV　　□その他(　　　　　　　　　)	
	妊娠・出産	　平成　　年　　月　　日　出産予定　　　　　※母子手帳の写し(表紙)を添付	
	病名等	病名	　	
		医療機関名	　	
		入・通院等	　通院(　　回／月)　　入院(平成　　年　　月　　日から　　　ケ月)	
	障がいの状況
※手帳等の写を添付	　□身体障害者手帳　　　　　級	
		　□療育手帳　(A　・　B)	
		　□精神障害者保険福祉手帳　　　　級	
	　介護・看護等の状況
※スケジュール申告書の添付	　□介護保険の要介護度(　　　　　　　　　　　　　　)	
		　入院　　平成　　年　　月　　日から　平成　　年　　月　　日まで	
		　通院　　　　回／月	
		　1月あたり平均介護時間・看護時間　　　　　時間　　　　　分／月	
	災害復旧	災害名	　	※在学証明、スケジュール申告書を添付	
	求職活動
※スケジュール申告書、求職カード等の添付	求職活動を(行っています　・　入所後開始します)※どちらかに○	
		就労後は速やかに就労証明書を提出します。就労証明書が入所後3ケ月以上未提出となった場合は、退所指導に従うことに同意します。	
	就学	就学先学校名	　	※在学証明、スケジュール申告書を添付	
		就学先住所	　	
	備考	　	
　上記のとおり相違ないことを申し立てます。

　　　　　　年　　月　　　日

申立者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　※提出する際には、希望施設名・児童名を必ず記入してください。
　・希望施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　・児童名	

　□　妊娠・出産	　母子健康手帳の写(表紙と出産予定日が確認できる部分)	
　□　疾病・障害	　診断書、障害者手帳等の写し	
　□　親族の介護・看護	　診断書、障害者手帳等の写し、スケジュール申告書等	
　□　災害復旧	　羅災証明書、スケジュール申告書等	
　□　求職活動	　スケジュール申告書	
　□　虐待・DV	　※お問合せください	
　□　就学	　在学証明書、スケジュール申告書等	
　□　その他	　※お問合せください