様式第１号　添付書類
スケジュール申告書
　保育を必要とする理由が下記に該当する方は、事実のとおり一日の状況について記入してください。
　　①「親族の介護・看護」の方、又は生活に制限のない「病気・障害」の方
　　②変則勤務の方(就労証明等で状況が確認できる場合は省略可)
　　③「就学中」の方　※時間割も併せて提出
　　④「求職活動」中の方
　　⑤その他、保育を必要とする状況を提出資料で証明できない方
　	申告者署名	　	　	児童氏名	　	
　	児童からみた
続柄	□父　□母　□祖父　□祖母
□その他(　　　　　)		　　児童生年月日	平成　　年　　月　　日生	

　	月	火	水	木	金	土	日	
6時	　	　	　	　	　	　	　	
7時	　	　	　	　	　	　	　	
8時	　	　	　	　	　	　	　	
9時	　	　	　	　	　	　	　	
10時	　	　	　	　	　	　	　	
11時	　	　	　	　	　	　	　	
12時	　	　	　	　	　	　	　	
13時	　	　	　	　	　	　	　	
14時	　	　	　	　	　	　	　	
15時	　	　	　	　	　	　	　	
16時	　	　	　	　	　	　	　	
17時	　	　	　	　	　	　	　	
18時	　	　	　	　	　	　	　	
19時	　	　	　	　	　	　	　	
20時	　	　	　	　	　	　	　	
21時	　	　	　	　	　	　	　	
22時	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

備考	　	
※スケジュールに記入しきれないことなどを備考欄に御記入ください。